Kierunki niezbędnych reform w ochronie zdrowia. Co zmienia kryzys wywołany pandemią Covid-19?

Na tak postawione w tytule seminarium pytanie odpowiadali zaproszeni na 169. seminarium mBank-CASE (które odbyło się w trybie zdalnym 15 kwietnia 2021 r.) wybitni eksperci specjalizujący się w ekonomice zdrowia:

• Stanisława Golinowska – prof. nauk ekonomicznych, wiceprzewodnicząca Rady Fundacji CASE;
• Alicja Domagała – dr nauk o zdrowiu, adiunkt w Zakładzie Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego;
• Iwona Kowalska-Bobko – dr habilitowany nauk o zdrowiu, prof. Uniwersytetu Jagiellońskiego, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum;
• Iwona Bielska – dr w dziedzinie epidemiologii, adiunkt na Wydziale Nauk o Zdrowiu na McMaster University, Kanada;
• Christoph Sowada – dr nauk ekonomicznych, prof. Uniwersytetu Jagiellońskiego, wicedziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UJCM;
• Marzena Tambor – dr nauk o zdrowiu, adiunkt w Instytucie Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ.

Obejrzyj retransmisję z seminarium

Seminarium rozpoczęła prof. Stanisława Golinowska przypominając, iż trzy lata wcześniej (w 2018 r.) także na seminarium mBanku-CASE (LINK do publikacji) zwracano uwagę na bardzo trudną wówczas sytuację w ochronie zdrowia. Na tamtym seminarium, zespół w dużej części tych samych ekspertów, postulował następujące, niezbędne zmiany w systemie ochrony zdrowia: (1) wzrost nakładów połączony z ich bardziej efektywną alokacją, (2) pilne zainwestowanie w rozwój zasobów kadr medycznych, (3) wprowadzenie transparentnych i społecznie akceptowanych reguł indywidualnego współpłacenia oraz  (4) wprowadzenie sprawnego zarządzania publicznego (rządzenia) systemem ochrony zdrowia, skoordynowanego z innymi sektorami gospodarki wpływającymi na zdrowie populacji.

Prof. Golinowska zwróciła uwagę na nikłą moc sprawczą postulatów i projektów reform ochrony zdrowia opartych na trafnej i kompleksowej diagnozie występujących problemów oraz wyzwań zdrowotnych. Eksperta, za istotne dla systemu ochrony zdrowia, uznała jego funkcjonowanie w cieniu interesów politycznych i biznesowych (problem centralizacji, autonomii, samorządności), co niesie za sobą niestety niedobre skutki. Według prof. Golinowskiej, generalnie można uznać zdrowie publiczne za zaniedbany w Polsce segment. Ustawa jego dotycząca została wprowadzona dopiero w 2015 r. - najpóźniej wśród krajów UE. Wydatki na zdrowie są niskie, a instytucje zdrowia publicznego są słabe.  Pandemia spowodowała ujawnienie generalnej tendencji lekceważenia chorób infekcyjnych, a także słabość i niedoinwestowanie inspekcji sanitarnej. Swoje wprowadzenie prof. Golinowska zakończyła obserwacją, że mamy w Polsce zróżnicowany dostęp do usług leczniczych oraz nierówności zdrowia, które są wyrazem zróżnicowanego stanu zdrowia, co jest wynikiem działania długotrwałych, niekorzystnych  czynników społeczno-ekonomicznych (m. in. status materialny, niekorzystne warunki życia). Ponadto mamy także niską świadomość zdrowotną w społeczeństwie oraz brak oświaty zdrowotnej w rodzinie i w szkole, co w konsekwencji przekłada się na bardzo ograniczoną moc sprawczą reform, strategii, planów i postulatów. Na koniec zwróciła uwagę na niepokojące wyniki badania dotyczącego zmian w latach 2019-20 poziomu  przeciętnego oczekiwania trwania życia. W Polsce (i innych krajach Europy Wschodniej oraz Południowej) nastąpił jego spadek (w  Polsce o 1,4).  

Problematyka finansowania ochrony zdrowia w Polsce została omówiona przez prof. Christopha Sowadę. - Nadal mamy do czynienia z niedofinansowaniem krajowego sektora zdrowotnego.  I tak jak mówiliśmy o tym trzy lata temu, tak i teraz musimy stwierdzić, że nadal nieefektywnie  wykorzystujemy  te niedostateczne środki finansowe. Mamy nikłą strategią konkurencyjności wynagrodzeń, mamy także nadal „szpitalno-centryczną” alokacją środków mimo, lub z powodu wprowadzenia tzw. sieci szpitali, a trzeba pamiętać, że leczenie szpitalne jest najdroższe – stwierdził ekspert. Na uwagę zasługuje fakt, iż pod względem wydatków na ochronę zdrowia w wybranych krajach UE w latach 2016 i 2019, Polska  nie zmienia swojej pozycji. Mimo że wydatki bieżące na ochronę zdrowia rosły z roku na rok, to ich względna wielkość utrzymywała się na niskim (w porównaniu z innymi krajami rozwiniętymi) poziomie odpowiednio 6,5 i 6,3 proc. PKB . Rzutuje to na niemożność zapewnienia kadrze medycznej godnych wynagrodzeń, skutecznie odwodzących od  zamiaru emigracji zarobkowej. Kolejna kwestia, z którą od lat zarządzający służbą zdrowia nie potrafią się uporać, to według prof. Sowady nieadekwatna wycena świadczeń. Ta nieadekwatność pociąga za sobą dwa niedobre skutki:  (1) brak zabezpieczenia na pokrycie kosztów odtworzenia kapitału trwałego i rozwoju jednostek oraz (2) postępujące zadłużanie się szpitali publicznych. Kończąc swoją diagnozę prof. Sowada przedstawił ‘finansowe’ miejsce ochrony zdrowia w projekcie tzw. Krajowego Planu Odbudowy, w którym przewidziano na zdrowie 18 proc. z całego budżetu (4,3 mld zł.). To nie jest dużo, a ponadto 1/3 z tych środków ma pójść na zakup szczepionek przeciw Covid-19, co wygląda na próbę ratowania dziurawego budżetu państwa pieniędzmi z UE, a nie ma nic wspólnego z poprawą finansowania systemu opieki zdrowotnej – stwierdził ekspert. Pozostałe pozycje w KPO dotyczące zdrowia także nie wskazują na to, że Plan ten miałby zmienić na lepsze system ochrony zdrowia w Polsce.

Dr Marzena Tambor skupiła się na kwestii finansowania opieki zdrowotnej przez gospodarstwa domowe. Stwierdziła, że relatywnie wysoki,  20 proc. udział bezpośrednich wydatków gospodarstw domowych w finansowaniu świadczeń zdrowotnych, zmniejsza możliwość wprowadzenia współpłacenia za świadczenia publiczne (jako instrumentu kształtowania większej odpowiedzialności konsumentów). Dalszą część swojego wystąpienia eksperta poświęciła analizie struktury wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych w Polsce w porównaniu z ośmioma krajami UE, zwracając uwagę na to, że szczególnie wysoki udział wydatków prywatnych dotyczy sprzętu terapeutycznego, mniejszy, ale wciąż duży - opieki stomatologicznej oraz leków.

Dr  Alicja Domagała zajęła się problematyką przezwyciężania deficytu zasobów kadr medycznych i pozamedycznych, umieszczając ją w kontekście pandemii COVID-19. Sytuacja polskiego personelu medycznego jest wyjątkowo niekorzystna, co ukazuje chociażby fatalna sytuacja wiekowa – wzrost udziału osób w wieku emerytalnym, brak zastępowalności pokoleń, nadmierne obciążenie pracą, niesatysfakcjonujący poziom wynagrodzenia oraz zjawisko migracji zarobkowej. Ponadto, według ekspertki, w Polsce jest za mało lekarzy (na 1000 mieszkańców przypada 2,4 lekarzy, podczas gdy średnia dla krajów OECD wynosi 3,5)  i za mało jest pielęgniarek (5,1 na 1000 mieszkańców, podczas gdy średnia dla OECD to 8,8). Dodatkowe problemy ujawniła pandemia: niedobory kard medycznych w poszczególnych grupach specjalistów; brak środków finansowych za dodatkową pracę; wieloetatowość, nadmierne obciążenie pracą; brak należytego wsparcia psychicznego dla kadr walczących z pandemią, niedobory środków ochrony osobistej, problemy z przepływem informacji i brak właściwej koordynacji działań w pandemii. Ponadto wyszedł na jaw brak zaufania społecznego: badanie w 26 krajach nt. poziomu zaufania do różnych źródeł informacji o Covid-19 pokazały, że we wszystkich krajach – z wyjątkiem Polski - personel medyczny ma największe zaufanie jako źródło informacji o pandemii (ok. 80%). Na zakończenie dr Domagała stwierdziła, że niestety wyzwania i rekomendacje przedstawione podczas seminarium w 2018 r. pozostają dziś te same, a w związku z pandemią trzeba jeszcze dodać kolejne. I tak, równolegle ze wzrostem podaży kadr konieczna jest modyfikacja ról i zawodów dostępnych w systemie, po to by poprawić efektywność i wykorzystanie potencjałów. Niezbędna jest  poprawa warunków pracy, a także wysokość płac w publicznym sektorze ochrony zdrowia, tak by zahamować emigrację i odchodzeniu z zawodu. Konieczny jest rozwój kompetencji cyfrowych przez  pracowników sektora ochrony zdrowia, także tych administracyjnych.

Prof. Iwona Kowalska-Bobko  zajęła się skomplikowanymi zagadnieniami decentralizacji/centralizacji w ochronie zdrowia, koncentrując się na dwóch najważniejszych wątkach: koncepcji tzw. podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego (PZZ) oraz koncepcji centralizacji szpitali. W przypadku PZZ chodzi o lokalny system ochrony zdrowia (w granicach powiatu, miasta na prawie powiatu lub innej jednostki administracyjnej), a jego istotą jest wdrożenie mechanizmów zarządzania populacyjnego, czyli zapewnienie opieki dostosowanej do potrzeb danej populacji. W podsumowaniu prof. Kowalska-Bobko stwierdziła, że decentralizacja/centralizacja nie powinny być traktowane jako jedyne możliwe do zastosowania rozwiązania. Ważnym elementem efektywnych zmian systemowych mogą być  rozwiązania hybrydowe. Stwierdziła, że obecny kierunek zmian systemowych w Polsce to dekoncentracja/regionalizacja samorządowa. Pytanie, kto okaże się zwycięzcą: wojewoda czy marszałek? Konieczne jest wzmocnienie powiatu na bazie podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego.

Pytaniom od publiczności poświęcona była ostatnia część seminarium. Łukasz Jasiński z Uniwersytetu Marii Skłodowskiej-Curie stwierdził, że samo zwiększenie nakładów publicznych nie prowadzi do poprawy efektywności funkcjonowania systemów publicznych, przyrównując je do tzw. „czarnych dziur” (w ujęciu Miltona Friedmana). A zatem, czy nie jest zasadne  urynkowienie tej części gospodarki?  Prof. Sowada odpowiedział, iż rynkowe rozwiązania też prowadzą  do nieefektywności systemu ochrony zdrowia, za przykład podając  USA. „Nie ma żadnego dowodu na to, że prywatne lub publiczne finansowanie jest z definicji, albo bardziej albo mniej efektywne” – dodał.

Podsumowująca seminarium prof. Golinowska zwróciła uwagę na kwestie znane i podnoszone wcześniej, a nadal nie rozwiązane, takie jak niedostateczne finansowanie ochrony zdrowia, niedobór kadr medycznych, słabość struktury instytucjonalnej publicznego zarządzania w ochronie zdrowia, słabość inspekcji sanitarnej – głównej instytucji w prewencji chorób zakaźnych. Wymieniła także kilka nowych aspektów, których wagę wyostrzyła pandemia Covid-19, w tym konieczność wprowadzenia przedmiotów o zdrowiu do placówek edukacyjnych oraz promocji zdrowia. 

Zamykając seminarium dr Balcerowicz stwierdziła, że kompleksowa analiza słabości systemu opieki zdrowotnej obnażonej przez pandemię Covid-19, a także ich konsekwencji dla zdrowia  będzie możliwa dopiero za kilka lat, kiedy będą dane i będzie możliwa ich analiza.

Opracowała Dr Ewa Balcerowicz