Co należy zrobić dla systemu ochrony zdrowia w sytuacji pandemii

Komentarz grupy ekspertów z Instytutu Zdrowia Publicznego (CM UJ w Krakowie), Fundacji Naukowej CASE oraz Rady Konsultacyjnej Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego pod redakcją prof. Stanisławy Golinowskiej.  

W sytuacji globalnego kryzysu epidemicznego hasło „wszystkie ręce na pokład” jest oczywiste, ale także wtedy nie można wyłączyć myślenia „i co dalej” i „co poza” sferą bezpośredniego zagrożenia koronawirusem. Pamiętajmy, że decyzje tymczasowe trwają najdłużej i warto zawsze pomyśleć, co będzie, jeśli obecny krok, rozsądny na dzisiaj, może być hamulcem rozwiązywania spraw w przyszłości i to nie tej dalekiej, ale już w sytuacji wolnej od stanu nadzwyczajnego. Ponadto weźmy też pod uwagę, że występowanie tego rodzaju kryzysów może stać się znakiem nadchodzących czasów (epidemie i katastrofy klimatyczne). Konieczne jest zatem takie przedstawianie propozycji doraźnych rozwiązań, które osadzałoby je w wieloletniej, strategicznej perspektywie.

Wyobraźmy sobie, że system ochrony zdrowia możemy zasilić jednorazowo kwotą rzędu 1/3 dotychczasowych wydatków. Skąd wziąć na to środki – to problem niewątpliwie ważny, ale odrębny. W tym momencie zastanówmy się jednak szybko, na co te dodatkowe środki przeznaczyć i w jaki sposób je do systemu wprowadzić. Cały czas miejmy na uwadze, aby nie destabilizować zbytnio systemu, który będzie wymagał zrównoważonego funkcjonowania poza okresem nadzwyczajnym, ale wyznaczonym już nowym kierunkiem. Rozpisujemy 10 niezbędnych kroków, ale takich, aby także później wyznaczyły konieczny kierunek poprawiania ochrony zdrowia. Traktujemy je jako propozycję kompleksową. Każdy działanie jest ważne, a ostanie w kolejności nie mniej ważne niż wcześniejsze.   

Oto lista tych kroków:

1. Pierwszy krok dotyczy dochodowego wsparcia kadr w ochronie zdrowia - sfery lekceważonej od ponad 20-tu lat. Wzrost wynagrodzeń powinien objąć wszystkie służby medyczne w oparciu o spójną politykę płacową w całym sektorze ochrony zdrowia, z zabezpieczeniem wprowadzenia kosztu pracy do wyceny procedur. Chodzi o to, aby wzrost płac znajdował trwałe odzwierciedlenie w systemie ich wyceny. Decyzje powinny być radykalne i szybkie. To jest  działanie zarazem ogólnosystemowe, jak i bieżące. Pamiętajmy, że ‘punktowe’ podwyżki płac, bez dostosowania ich do zawodowej i specjalistycznej „siatki płac” w całym sektorze ochrony zdrowia powodowały niekorzystne ruchy pracowników, a i konflikty w zespołach pracowniczych. Wzrost płac musi być trwały. Podkreślamy psychologiczny walor takiej operacji – bez utrwalenia pozytywnej motywacji kadr medycznych nie będzie lepiej funkcjonującego systemu.
2. Uzupełnieniem pierwszego kroku powinny być działania związane z socjalnym wsparciem działań służb medycznych. Teraz potrzebna jest pomoc specjalna w wykonywaniu pracy: transport do miejsca pracy, dodatkowe mieszkanie na okres epidemii, odpowiednie posiłki, pomoc w zapatrzeniu dla rodzin. Jednak problem warunków pracy służby zdrowia wymaga generalnie pilnej zmiany. Wykonywanie pracy ponad miarę, w kilku miejscach jednocześnie, bez koniecznych przerw na odpoczynek i posiłek – to warunki nie tylko niegodziwe, i zagrażające zdrowiu, ale i szkodzące pacjentom. 
3. W okresie pandemii konieczne jest zwiększenie podaży sprzętu ochrony osobistej i innych warunków bezpieczeństwa pracy: maseczek indywidualnych , fartuchów, kombinezonów, ochraniaczy na buty itp. Ich zakup jest utrudniony, gdy pandemia ma charakter globalny i kraje konkurują w kupnie sprzętu, nierzadko bezwzględnie. Pewnym rozwiązaniem może być motywowanie firm krajowych do produkcji sprzętu ochrony osobistej, wykorzystując odpowiednie do tego małe podmioty i organizacje. Niezbędna jest także współpraca w ramach UE. Niezrozumiały jest brak konsekwentnego przystępowania Polski do działań organizowanych w ramach UE. 
4. Organizacja „sieci” szpitali zakaźnych (19 jednostek) wymaga zarówno odpowiedniego wyposażenia, jak i właściwej sieci ich rozmieszczenia. Kategoria „łóżko szpitalne” w szpitalu zakaźnym jest inną kategorią niż w szpitalach pozostałych (w szpitalach zakaźnych liczy się łóżko w odrębnym pomieszczeniem). Potrzebne jest specjalistyczne wyposażenie, szczególnie w szpitalach nowopowołanych jako tzw. jednoimienne, a szczególnie:   
   - w sprzęt i rozwiązania dostosowane do wymagań sanitarnych i specjalistycznych, takich jak: śluzy, komory dekontaminizacyjne, izolatki z reżimem sanitarnym i bez reżimu, strefy “nadciśnienia” powietrza, komory przepływu laminarnego, aparaty i instalacje zwiększające wymianę powietrza filtrowanego  odkażonego z pomieszczeń pobytu chorych i (o ile to możliwe) także personelu medycznego.
   - w brakujący sprzęt i wyposażenie medyczne oraz techniczne odpowiednie dla profilu i liczby potencjalnych pacjentów, takich jak zestawy monitorowania parametrów życiowych, respiratory i aparaty do wspomagania oddechu, przewoźne aparaty do RTG, aparaty USG, aparaty do badania wydolności oddechowej, koncentratory tlenu – w uzasadnionych przypadkach urządzenia do pozaustrojowego wspomagania oddychania (ECMO).
   Zwracamy uwagę na konieczną koordynację zakupów, wprowadzając formę zakupów grupowych, aby następnie zapewnić procedurę wymiany sprzętu w zależności od potrzeb. 
5. Konsekwencją wyznaczenia szpitali zakaźnych jest reorganizacja szpitali. Następuje bowiem przejmowanie oddziałów ze szpitali zakaźnych i przenoszenia do pozostałych, których struktura właścicielska i prowadzonej działalności jest zróżnicowana (szpitale rządowe, kliniki uczelniane, instytuty, szpitale wojewódzkie i szpitale powiatowe). Powstaje de facto nowa struktura szpitali. Należy ją kształtować bardziej racjonalnie, dostosowując do struktury potrzeb zdrowotnych (parametry demograficzne i epidemiologiczne) oraz dostępności (parametry geograficzne i transportowe). Narzędziem zmiany powinny być finansowe motywacje dla tych jednostek, które podejmą się restrukturyzacji odpowiednio do wskazanych kierunków.  Można skorzystać z przykładu niemieckiego, w którym płaci się za odpowiednie przeniesienie, ale także za pozostawienie „łózka”, gdy jest to uzasadnione. Proces reorganizacji powinien spowodować oczekiwane od dłuższego czasu, ukierunkowanie szpitali powiatowych na potrzeby zdrowotne i opiekuńcze starszej populacji (zakłady leczniczo-opiekuńcze i pielęgnacyjne). Do rozważenia jest także ponowne uruchomienie szpitali zamkniętych w ciągu ostatnich dwóch lat i przystosowanie do nowej struktury potrzeb zdrowotnych populacji, obejmując leczenie, pielęgnację i opiekę nad osobami starszymi oraz innymi osobami z ograniczeniami sprawności. 
6. Szpitale od lat są zadłużone i tendencja do dalszego zadłużania się nie maleje. Zmiany organizacyjne powinny prowadzić do podjęcia decyzji o zamrożeniu zobowiązań szpitali, uwzględniając nowe zadania w sytuacji pandemii oraz konieczne zmiany organizacyjne. Zadłużenie szpitala utrudnia ich funkcjonowanie, a w obecnych warunkach wymagane jest większe zaangażowanie w podejmowanie decyzji nieobarczonych blokadami kont i zagrożeniem komisarycznego zarządzania. Postulat dotyczy nie tylko szpitali zakaźnych, ale także najbardziej obciążonych szpitali pozostałych (onkologicznych, psychiatrycznych). Większość jednostek zakończyła 2018 rok ze stratą finansową: szpitale powiatowe – 55,3% (48,5% zobowiązania wymagalne);  kliniki uczelniane 55% (52,5%) i instytuty 82% (70,6%)! Równolegle powinny zostać podjęte prace nad procesem oddłużania szpitali, z uwzględnieniem nowej wyceny procedur medycznych odpowiednio do na nowo określonej struktury oddziałów szpitalnych i nowej siatki płac, zapobiegając dalszemu zadłużaniu się w przyszłości. 
7. Pilnym zadaniem jest doposażenie infrastruktury transportowej: zakup karetek transportu sanitarnego, spełniających wymagania odpowiednie do standardów  zakaźno-medycznych. Przeznaczanie na ten cel karetek obecnie wykorzystywanych przez pogotowie i kolumny transportu sanitarnego zaburza przewozy chorych i poszkodowanych w wypadkach i innych sytuacjach zagrażających życiu pacjentów, Do rozważenia jest wykorzystanie środków transportu firm i osób prywatnych na podstawie apelu do społeczeństwa w tej sprawie, szczególnie na potrzeby zaopatrzeniowe i dowozu personelu.
8. Sytuacja pandemii wymaga szybkiego rozwoju nowych laboratoriów, wykorzystanie jednostek niepublicznych i pilne doposażenie istniejących, spełniających wymogi techniczne i aparaturowe (BSL 2 lub BSL3), testujących zakażenie skutecznymi metodami. Korzystnym rozwiązaniem jest ograniczenie stosowania outsourcingu. Rozwój laboratoriów jest warunkiem koniecznego wzrostu testowania zakażeń wirusem SARS-Cov-2, także ze względu na przygotowanie się do drugiej fali zachorowań (na jesieni). Testowanie powinno objąć także wszystkich pracowników udzielających innych usług niż zdrowotne (w sklepach, na stacjach benzynowych, kierowców środków komunikacji publicznej, na poczcie itd.), tym bardziej, że zjawisko zakażenia bezobjawowego, może być źródłem dalszej drogi rozprzestrzeniania patogenu. 
9. Konieczna jest zdecydowana poprawa bieżącego i strategicznego rządzenia w sektorze zdrowotnym, wzmacniając zdecydowanie takie funkcje, jak:
   - Informacyjna, obejmującą pilnie: 1) Raportowanie o stanie zdrowia populacji - istnieje zaniepokojenie podawaniem przez MZ informacji o zgonach w odniesieniu do zgonów spowodowanych koronawirusem bez podawania ogólnej liczby zgonów, 2) Monitorowanie deficytów środków i wyposażenia szpitali, co jest warunkiem ukierunkowania aktywności obywatelskiej i zbiórek,
   - Planistyczna z umiejętnościami prognozowania, symulowania dalszych zdarzeń (z zastosowaniem modeli epidemiologicznych) i opracowywania scenariuszy potrzeb kadrowych,
   - Szybkiego reagowania (i zarządzania kryzysowego); w tym momencie niezbędne jest zmotywowanie potencjalnych zasobów pracy możliwych do ewentualnego wykorzystania: studentów medycyny, pielęgniarek pracujących poza systemem ochrony zdrowia, lekarzy zatrudnionych w firmach farmaceutycznych,
   - Finansowa – z umiejętnościami przygotowywania scenariuszy potrzeb finansowych, uwzględniając kształtowanie się cen leków, sprzętu i kosztów pracy.
   Sytuacja pandemii wymaga zaufania do władz, a będzie to możliwe, gdy informacja będzie w pełni wiarygodna i nie budząca wątpliwości co do kompletności przedstawianych danych. Potrzebna jest zatem większa autonomia państwowych placówek naukowych oraz płatnika (NFZ). Tylko na tej podstawie można uruchomić potencjał obywatelski, organizacji pozarządowych, think tanków i firm prywatnych, który jest niezbędny, aby poradzić sobie z pandemią w sytuacji ogromnych potrzeb, a jednocześnie dramatycznych zaniedbań systemu ochrony zdrowia.
10. Niezbędna jest koordynacja i wykorzystanie kompetentnych kadr (bez selekcji politycznej) oraz instytucji funkcjonujących w ochronie zdrowia. Sytuacja pandemii jest okazją z jednej strony do wskazywania, wzmacniania i egzekwowania odpowiedzialności instytucjonalnej, a z drugiej – trudnego problemu koordynacji w całym sektorze zdrowotnym.  W okresie pandemii czynnik koordynacji zasługuje na więcej uwagi.

Przypomnijmy zasady ogólne dotyczące odpowiedzialności:

• rządu – za zdrowie publiczne, obejmujące szpitale zakaźne;
• rządu (Ministerstwo Zdrowia oraz M. Nauki i Szkolnictwa Wyższego) – za instytuty i kliniki uczelniane: kształcenie kadr i badania naukowe;
• samorządów wojewódzkich (urzędów marszałkowskich) – za szpitale wojewódzkie, wymagające współdziałania województw na poziomie kraju (np. w ramach Związku Województw RP);
• samorządów powiatowych – za szpitale powiatowe, wymagające instytucjonalnego współdziałania horyzontalnego (np. Związek Powiatów Polskich) oraz pionowego (z samorządem wojewódzkim);
• samorządów lokalnych – za szpitale miejskie.

W okresie pandemii niezbędne jest wskazanie (powołanie) koordynatora; instytucji  bardziej merytorycznej, a mniej politycznej. Wskazane byłoby powołanie sztabu kryzysowego, posiadającego zdolność koordynacji i stosującego bezwzględnie zasadę porozumiewania się oraz współdziałania z każdym z wyżej wymienionych zespołów instytucji.

Do przygotowania notatki przyczynili się: Alicja Domagała, Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, Krzysztof Kuszewski, Andrzej Koronkiewicz, Christoph Sowada, Cezary Włodarczyk 

Inicjatywę podjęła i tekst zredagowała: Stanisława Golinowska

Za uwagi dziękujemy: Ewie Balcerowicz i Barbarze Błaszczyk

Zdjęcie: Flickr, Francisco Àvia_Hospital Clínic, (CC BY-ND 2.0)